Een praktijkvoorbeeld uit een maakbedrijf. Een kwaliteitsprobleem met artikelen voor een levering die nu de deur uit moet, heeft de hoogste prioriteit om op te lossen. Daar gaat iedereen met man en macht mee aan de slag en gelukkig lukt dat. Poeh… dat was op het nippertje. Even op adem komen. Wat nu weer? Voor diezelfde klant zou ook een levering uit voorraad gedaan worden. Op de een op andere manier is dat niet bij logistiek bekend en de klant belt gefrustreerd op waar zijn spullen blijven. En ook dat wordt weer opgelost met extra inspanning. Het ergste is, dat met alle inzet voor het oplossen van een probleem een ander probleem ontstaat. Zo ben je de pyromaan die telkens weer brandjes sticht die geblust moeten worden. Een vicieuze cirkel. 

Opeenvolgende incidenten

Als je eenmaal in deze spiraal terecht komt, lijkt alsof het ene incident het andere naadloos opvolgt. Je bent er druk mee en het levert alleen frustratie op. Voor je gevoel zijn het telkens incidenten die op zichzelf staan. Als je er dagelijks middenin staat, zie je geen patroon en word je geleefd. Je gaat steeds beter acute problemen oplossen en weet je niet beter. Als er maar genoeg incidenten regelmatig voorkomen krijgt het toch een structureel karakter. Die spiraal is niet zomaar te doorbreken. De problemen die voorliggen zijn meestal acuut en vragen op dat moment alle aandacht.